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2019年9月1日

附件1

心房顫動(dòng)分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖

 一、建立心房顫動(dòng)分級(jí)診療健康檔案

根據(jù)心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）患病率、發(fā)病率、就診率和分級(jí)診療技術(shù)方案，確定適合分級(jí)診療服務(wù)模式的患者，記錄人口學(xué)信息和評(píng)估病情。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，建立聯(lián)通二級(jí)以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，方便查閱患者疾病相關(guān)信息，逐步建立房顫相關(guān)數(shù)據(jù)庫（含中醫(yī)藥相關(guān)數(shù)據(jù)）。

二、明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可開展，負(fù)責(zé)房顫防治宣教、初步識(shí)別、接續(xù)治療、康復(fù)和隨訪。結(jié)合上級(jí)醫(yī)院已制定的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治；實(shí)施隨訪及定期體檢；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；建立房顫專病檔案，做好信息管理工作。開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理。鼓勵(lì)參與房顫專病中心建設(shè)，與二級(jí)以上醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行房顫初步識(shí)別。

（二）二級(jí)醫(yī)院。除急診患者外，主要為病情穩(wěn)定者提供治療、康復(fù)、隨訪等全程管理服務(wù)。為病情相對(duì)穩(wěn)定房顫患者提供個(gè)體化規(guī)范治療。對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證者，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定期評(píng)估下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院開展房顫專病中心建設(shè)，建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，與三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，形成房顫疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系。

（三）三級(jí)醫(yī)院。主要為有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證的房顫患者提供診療服務(wù)。制定個(gè)體化的診療方案，將病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院。通過醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，提供會(huì)診并協(xié)助下級(jí)醫(yī)院制定治療方案。對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和質(zhì)控管理。鼓勵(lì)建設(shè)房顫專病中心，建立房顫專病區(qū)域數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)房顫單病種管理工作。

三、明確房顫分級(jí)診療服務(wù)流程

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程（圖1）。

簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行初步識(shí)別→判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立房顫專病檔案→在診療能力范圍內(nèi)的，為患者制定治療方案→按簽約內(nèi)容開展日常體檢、康復(fù)及健康管理。

上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→根據(jù)患者病情確定上轉(zhuǎn)醫(yī)院層級(jí)→聯(lián)系二級(jí)及以上醫(yī)院→二級(jí)及以上醫(yī)院專科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息技術(shù)與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。

圖1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療服務(wù)流程

（二）二級(jí)醫(yī)院服務(wù)流程（圖2）。

初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診/三級(jí)醫(yī)院→定期/不定期派內(nèi)科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)診療，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→專科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息技術(shù)與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

圖2.二級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療服務(wù)流程

（三）三級(jí)醫(yī)院服務(wù)流程（圖3）。

初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至二級(jí)/基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診→定期/不定期派專科醫(yī)師到二級(jí)/基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)診療，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系二級(jí)/基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→專科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息技術(shù)與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至二級(jí)/基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

圖3.三級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療服務(wù)流程